چکیده


زمینه و هدف: بهترین روش ارزیابی شنوایی، ادیومتری رفتاری است. در افرادی که قادر به همکاری در ارزیابی رفتاری نیستند، آستانه های شنوایی براساس پاسخ های برانگیخته شنوایی تخمین زده می شود. از آنجا که تصمیم گیری ها و اقدامات توانبخشی براساس آستانه های رفتاری انجام می شود باید میزان تفاوت آستانه پاسخ های برانگیخته با آستانه های رفتاری مشخص شود. هدف این بررسی تعیین میزان تفاوت بهره کارکردی و بهره پاسخ پایدار شنوایی، تفاوت آستانه پاسخ پایدار شنوایی با سمک و بدون سمعک در بزرگسالان کم شنوا بود.
روش بررسی: این مطالعه به روش نیمه تجربی - مقایسه ای در 26 فرد 14 تا 55 ساله با کم شنوایی متوسط تا شدید انجام شد. ابتدا آزمون های رفتاری و پاسخ پایدار شنوایی بدون سمک و سپس با سمعک انجام شد. در پایان بهره کارکردی و بهره پاسخ پایدار شنوایی و همچنین آستانه های رفتاری و پاسخ پایدار شنوایی با آزمون t زوجی و همبستگی مقایسه شدند.
یافته ها: میانگین تفاوت رفتاری_پاسخ پایدار شنوایی در آستانه گیری بدون سمعک 19/6 ، با سمعک 33/4 و تفاوت بهره کارکردی و بهره پاسخ پایدار شنوایی 43/2 دسی بل بود. بین بهره کارکردی و بهره پاسخ پایدار در هیچ یک از فرکانس ها تفاوت معنی دار وجود نداشت( p>0/05).
نتیجه گیری : تفاوت بهره کارکردی و بهره پاسخ پایدار شنوایی کمتر از تفاوت آستانه رفتاری و آستانه پاسخ پایدار شنوایی است و در فرکانس های مختلف، تغییرپذیری کمتری دارد. بنابراین شاید بهتر باشد به جای استفاده از آستانه های پاسخ پایدار برای تنظیم سمعک افراد سخت آزمون، از بهره پاسخ پایدار استفاده شود.
واژگان کلیدی: کم شنوایی، پاسخ پایدار شنوایی، سمعک، بهره کارکردی


مقدمه


بهترین روش و معیار طلایی ارزیابی شنوایی، مشاهده پاسخ رفتاری به محرک صوتی، یعنی ادیومتری رفتاری است. در افرادی که همکاری ضعیفی دارند و بررسی رفتاری عملکرد شنوایی امکان پذیر نیست، وضعیت شنوایی بر اساس پاسخ های برانگیخته شنوایی مانند پاسخ شنوایی ساقه مغز (ABR: Auditory Brainstem Response) و پاسخ پایدار شنوایی (ASSR: Auditory Steady-state Response) برآورد می شود. ثبت این پاسخ ها علاوه بر یکپارچگی مناطق مولد آنها در دستگاه عصبی، به عوامل دیگری از جمله حالت بیمار، نسبت سیگنال به نویز و شرایط ثبت نیز بستگی دارند . به همین دلیل، ممکن است آستانه شنوایی را کمتر یا بیشتر از میزان واقعی نشان دهند. بنابراین لازم است مشخص شود آزمون الکتروفیزیولوژیک مورد نظر با چه دقتی آستانه شنوایی را تخمین می زند. به عبارت ذیگر باید روشن شود کمترین سطح محرک برای ثبت پاسخ الکتروفیزیولوژیک چه قدر با کمترین سطح محرک برای ثبت پاسخ رفتاری تفاوت دارد. دانستن میزان این تفاوت برای شروع توانبخشی و تنظیم سمعک لازم است.
منظور از اصلاح (Validation) پاسخ سمعک بررسی میزان سودمندی سمعک در نیل به اهداف توانبخشی است که بلافاصله پس از تنظیم ( fitting) و تایید پاسخ ( Verification) بررسی میزان انطباق بهره ی سمعک با بهره ی تجویزی انجام می شود. روش های تایید عملکرد سمعک شامل ارزیابی های الکترواکوستیکی و بهره ی کارکردی ) FG:Functional Gain) است. با وجود ارزشمندی ارزیابی های الکترواکوستیکی ، استفاده از آن ها در کلینیک ها محدود است. این ارزیابی ها صرفا فیزیکی اند و در مورد وضعیت شنوایی با سمعک اطلاعاتی در اختیار نمی گذارند. از آن جا که به دست آوردن آستانه های دقیق رفتاری در جمعیت های خاص، دشوار (و در بعضی موارد ناممکن) است از ABR یا ASSR به این منظور استفاده می شود. ASSR به دلیل فرکانس ویژه بودن و همچنین ممتد بودن محرک کارایی بیشتری دارد.
در مطالعات گوناگون ار پاسخ های برانگیخته در مراحل مختلف تنظیم سمعک استفاده شده است. برای مثال، برای تایید بهره تجویزی و محاسبه شاخص های تجویز سمعک از بزرگی یا نهفتگی پتانسیل های برانگیخته استفاده شده است. Rapin و Garzioni( 1960 ) از جمله اولین محققانی بودند که از این تکنیک برای تجویز سمعک یک کودک کم شنوا استفاده کردند. Picton و همکاران (1998) ASSR را با سمعک و با ارائه هم زمان چند فرکانس به هر دو گوش ثبت کردند و این روش را مفیدتر از کار با محرک های آنی گزارش کردند. این محققان در بررسی های بعدی شان چنین عنوان کردند که بررسی تقویت اصوات توسط سمعک، ثبت پاسخ هایی که در حالت بدون سمعک قابل ثبت نبوده اند، سودمندی سمعک را تایید می کند. بنابراین، بررسی عملکرد با سمعک در بیمارانی که آستانه های بدون سمعک آنها (رفتاری یا الکتروفیزیولوژیک) قابل ثبت یا معتبر نیست، ضروری است. Stroebel و همکاران (2007) از ASSR برای به دست آوردن بهره سمعک در کودکان استفاده کردند. این محققان نتیجه گرفتند که ASSR می تواند اولین شواهد سودمندی سمعک را، چندین ماه قبل از شروع پاسخ های رفتاری کودک، نشان دهد. Rance(2005) در یک بررسی طولی نتیجه گرفت که تطابق آستانه های ASSR و رفتاری در نوزادان یک ماهه شبیه بزرگسالان است، بنابراین می توان ASSR را پاسخی قابل اطمینان برای شروع مداخله دانست. همان طورکه گفته شد، پاسخ های الکتروفیزیولوژیک صرفآ حدود آستانه شنوایی رفتاری را تخمین می زنند.

بنابراین باید مشخص شود آستانه های الکتروفیزیولوژیک به دست آمده چه اندازه با آستانه های واقعی(رفتاری) تفاوت دارند. بنابراین در این بررسی از آرمون رفتاری و ASSR با اراثه محرک در میدان صوتی، با هدف مقایسه بهره کارکردی سمعک (تفاوت آستانه های رفتاری بدون سمعک و با سمعک) و میزان بهبود آستانه های ASSR در حالت باسمعک، در مقایسه با حالت بدون سمعک( تفاوت آستانه های ASSR بدون سمعک و با سمعک، بهره ی ASSR) ، استفاده شد.

 

مقایسه بهره کارکردی سمعک

 

روش بررسی

نمونه های مورد مطالعه 26 فرد بزرگسال (26 گوش) بودند که در تابستان1390 ، در کلینیک شنوایی شناسی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد ارزیابی قرار گرفتند. این افراد از بین توانخواهان سازمان بهزیستی انتخاب شدند. میانگین تن خالص (PTA: Pure Tone Average) انها براساس طبقه بندی 1965، Goodman بین 33/37 تا 17/88 بود و در سه گروه کم شنوایی متوسط (41<PTA<55)، متوسط رو به شدید ( 56<PTA<70) و شدید (71<PTA<90) قرار می گرفتند. گروه اول شامل چهارده نفر، گروه دوم هفت نفر و گروه سوم پنج نفر (در کل 24 نفر،16 مرد و 10 زن، 9 گوش راست و 17 گوش چپ) بود. سن افراد 14 تا 55 سال (میانگین 57/30 سال) بود. از این افراد 20 نفر، 30 سال یا کمتر و 6 نفر بالای 30 سال سن داشتند.

هشت نفر ادیوگرام با شیب ملایم ، یک نفر ادیوگرام هموار، شش نفر ادیوگرام نعلبکی شکل و یازده نفر ادیوگرام با شیب تند داشتند. ادیوگرام های افراد مسن تر ، در مقایسه با افراد جوان تر ، شیب بیشتری داشت.شیب بیشتری داشت.
این افراد حداقل به مدت سه ماه پیش ازشرکت در پژوهش تجربه ی استفاده موفق از سمعک داشتند. تاریخچه وسوابق پزشکی و آموزش افراد با مطالعه پرونده آنها بررسی شد. در صورت وجود سابقه رفتارهای غیرعادی از قبیل حالت های بیش فعالی، ضایعه ذهنی، مشکلات روحی - روانی و اختلالات تشنجی، فرد از مطالعه کنار گذاشته می شد. از دیگر معیارهای خروج از مطالعه، سابقه جراحی گوش، تومور اکوستیک، سکته مغزی، ضربه به سر، مشکلاتی که مانع از گذاشتن سمعک روی گوش می شوند از قبیل وجود زخم یا انسداد مجرای گوش، اختلالات عصبی و طیف اختلال نوروپاتی شنوایی بود.
سپس معاینه اتوسکپی، ادیومتری ایمیتانس (با دستگاه AZ7 ساخت کارخانه ی Madsen دانمارک) و ادیومتری تن خالص (با استغاده از ادیومتر OB 822 ساخت کارخانه Madsen دانمارک)انجام شد. آستانه های ادیومتری ابتدا با گوشی TDH-39 و سپس با بلندگو (ساخت کارخانه پژواک آوا، ایران) اندازه گیری شد. سپس سمعک (از نوع , Motion 101,PPBTE,Siemens) براساس آستانه های ادیومتری تنظیم شد و ادیومتری با سمعک انجام گرفت. در مرحله بعد ASSR (با دستگاه Eclipse ساخت کارخانه Interancoustics دانمارک) انجام شد، و پس از آن با تنظیم سمعک براساس آستانه های ASSR ، آزمون ASSR با سمعک انجام شد. کلیه آزمایش ها در اتاقک اکوستیک با ابعاد 240x160x360 سانتی متر انجام شد. سطوح نویز محیط آزمون مطابق با استاندارد (R2003) ANSI S3,1 - 1999 برای آزمایش در حالت تک گوشی با گوش باز بود(پیوست 1).


افراد در کلیه آزمایش ها به پشت روی تخت می خوابیدند. در همه آزمون ها سر بیمار ثابت نگه داشته شده و بلندگو در فاصله 30 سانتی متری و زاویه ی 45 درجه آزیموت از گوش قرار می گرفت. به جای قالب سمعک سفارشی از قالب های پیش ساخته در اندازه ی مناسب استفااده شد تا اثرات قالب و لوله در همه افراد یکسان باشد.
برای کالیبراسیون میدان صوتی از سطح فشار صوتی آستانه ی گوش واقعی (RETSPL: Real Ear Threshold SPL) مربوط به به استاندارد (BS EN/ISO 389-7:1998 و در حالتی که محرک HL=0 است استفاه شد.( پیوست 2).جدول ١ مقادیر اصلاحیه اعمال شده در آستانه ها را نشان می دهد.
برای اطمینان بیشتر، کالیبراسیون بیولوژیک نیز انجام شد. آستانه های شنوایی تک گوشی 16 گوش در 10 فرد هنجار (در بعضی از افراد هر دو گوش ارزیابی شدند) و 17 فرد دچار کم شنوایی متوسط و شدید (17 گوش ) اندازه گیری، و انطباق آستانه های بلندگو با آستانه های گوشی بررسی شد.
ادیومتری رفتاری با توجه به سن افراد به روش معمول ادیومتری بالینی ( روش اصلاح شده ی Hughson - Westlake) انجام شد. پاسخ دهی به صورت بک_رکژدن دست~پود. محرک در چهار فرکانس جداگانه به یک گوش ارائه می شد. در صورت یکسان بودن شرایط دو گوش ، یک گوش به طور تصادفی انتخاب می شد. در صورتی که گوش غیرآزمایشی آستانه های بهتری داشت یا آستانه های شنوایی در دو گوش متقارن بود، گوش غیر آزمایشی در ارزیابی میدان صوتی با کوش کیر اسغنجی مسدود می شد . سپس آستانه های ادیومتری در نرم افزار تنظیم سمعک ( نرم افزار Connexx 6.4.3) ثبت شده و سمعک تنظیم می شد (فرمول تنظیم مورد استفاده Connexx Fit بود). در تنظیم سمعک، کلیه پردازش های خودکار سمعک غیرفعال شده و برنامه های اضافی خاموش می شدند. پردازش های تراکمی نیز همگی خاموش می شدند و در نتیجه سمعک به صورت خطی عمل می کرد. میکروفن سمعک نیز در حالت یک سویه قرار داده می شد. سپس با قرار دادن سمعک روی گوش فرد و اراثه محرک، ادیومتری با سمعک انجام می گرفت.
شرایط انجام ASSR به این شرح بود که الکترود مثبت روی بالاترین نقطه پیشانی و زیر خط رویش مو، الکترود منفی روی ماستوثید گوش آزمایشی و الکترود مرجع روی ماستوثید گوش غیرآزمایشی قرار می گرفت. امپدانس الکترودی کمتر از پنج کیلو اهم و اختلاف امپدانس بین الکترودها کمتر از دو بود. محرک ها تن برست مدوله شده (200% FM, 100% AM) با فرکانس مدولاسیون 40 هرتز بود که درفرکانس های جداگانه اراثه می شدند. روش آستانه گیری مانند ادیومتری رفتاری بود (سطح شروع آستانه گیری 20 دسی بل بالای آستانه رفتاری). سپس سمعک براساس آستانه های ASSR تنظیم می شد؛ به این ترتیب که بدون تغییر تنظیمات سمعک، صرفآ به جای آستانه های رفتاری، آستانه های ASSR به نرم افزار داده می شد. در پایان، بهره کارکردی به دست آمده و با بهره ASSR مقایسه شد.


تحلیل آماری داده ها با نرم افزار SPSS نسخه 17 انجام شد. ابتدا توزیع هنجار متغیر ها با آزمون کولموگروف - اسمیروف بررسی شد. سپس مقایسه ی جفتی بین متغیرها انجام شد. برای مقایسه ی آستانه ی رفتاری با ASSR و بهره ی کارکردی با ASSR، از آزمون آماری t زوجی، و برای بررسی ارتباط سن و جنسیت با آستانه های رفتاری و ASSR از آزمون غیرپارامتریک ویلکاکسون استفاده شد. بررسی همبستگی آستانه ی رفتاری با ASSR و بهره ی کارکردی با ASSR با آزمون همبستگی پیرسون انجام شد.طرح حاضر از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد تایید معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران قرار گرفت.

 

مقایسه بهره کارکردی سمعک با بهبود آستانه های شنوایی در پاسخ پایدار شنوایی در افراد کم شنوا - بخش دوم