یافته ها


در جدول ٢ آستانه های رفتاری به دست آمده با گوشی در افراد هنجار و کم شنوا با آستانه های به دست آمده با بلندگو مقایسه شده اند. در افراد هنجار بین آستانه های گوشی و بلندگو در همه فرکانس ها به جز 2000 هرتز تفاوت معنی دار وجود داشت ( p= 0/00، در 2000 هرتز p=0/88بود)، ولی در افراد کم شنوا در هیچ فرکانسی به جز 2000 هرتز (p= 0/00) تفاوت معنی دار وجود نداشت ( p>0/14). مقدار تفاوت آستانه های p تحت گوشی ومیدان صوتی در افراد هنجار در همه ی فرکانس ها به جز 2000 هرتز بیش از پنج دسی بل بود، ولی در افراد کم شنوا فقط در 2000 هرتز تفاوت بیش از پنج دسی بل وجود داشت و در بقیه ی فرکانس ها تفاوت کمتر از پنج بود.
در جدول 3 مقایسه میانگین آستانه های رفتاری و ASSR با و بدون سمعک، تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR در هر فرکانس، انحراف معیار تفاوت آستانه ها و نتایج آزمون t زوجی آورده شده است. نمودار 1 نیز میانگین تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR و میانگین تفاوت بهره رفتاری و ASSR را به صورت تابعی از فرکانس نشان داده است. میانگین تغاوت آستانه های رفتاری و ASSRبدون سصک در کلیه فرکانس ها 19/6 دسی بل و میانگین تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR با سمعک 44/3 دسی بل بود. بین آستانه های بدون سمعک رفتاری و ASSR در همه فرکانس ها اختلاف معنی دار وجود داشت (p<0/02) بین آستانه های با سمعک رفتاری و ASSR در 500 و 4000 هرتز تفاوت معنی دار دیده نشد( p>0/14) ولی در بقیه فرکانس ها اختلاف معنی دار بود ( p= 0/00) . میزان تفاوت رفتاری و ASSR در مورد آستانه های با سمعک در همه فرکانس ها کمتر از آستانه های بدون سمعک بود. کمترین میزان اختلاف رفتاری و ASSR در فرکانس 1000 هرتز و بیشترین میزان آن هم در مورد استانه های با سمعک و هم بدون سمعک در 2000 هرتز دیده شد. کمترین میزان انحراف معیار این تفاوت (تفاوت رفتاری و ASSR) در فرکانس 1000 هرتز بود که با افزایش فرکانس افزایش می یافت.


جدول 4 مقادیر بهره کارکردی و بهره ASSR و انحراف معیارهای آنها، تفاوت آنها در هر فرکانس و نتایج آزمون t زوجی را نشان می دهد. بین بهره کارکردی و بهره ASSR در هیچ یک از فرکانس ها تفاوت معنی دار وجود نداشت( p>0/09) در همه ی فرکانس ها مقادیر میانگین بهره ی کارکردی کمتر از بهره ی ASSR بود. میانگین تفاوت بهره ی کارکردی و بهره ی ASSR 43/2 دسی بل بود. کمترین میزان تفاوت رفتاری و ASSR بین بهره ها در 1000 هرتز دیده شد.این تفاوت با افزایش فرکانس افزایش می یافت. ضمنآ انحراف معیار بهره کارکردی و بهره ی ASSR نیز در 1000 هرتز کمترین بود که با افزایش فرکانس بیشتر می شد (نمودار 1).
در جدول 5 ضرایب همبستگی آستانه های رفتاری با آستانه های ASSR ، همبستگی بهره کارکردی با بهره ASSR و همبستگی میانگین تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR با میانگین کم شنوایی ذکر شده است. بین آستانه های رفتاری و ASSR با و بدون سمعک، و همچنین بین بهره کارکردی با بهره ASSR در همه فرکانس ها همبستگی بالایی( r>0/50) وجود داشت. بین میانگین تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR با PTA همبستگی منفی دیده شد (r<-0/06) ، به جز در 500 هرتز که همبستگی مثبت ولی بسیار ضعیفی( r= 0/15) وجود داشت.


در بررسی حاضر، تفاوت آستانه های تحت گوشی و میدان صوتی در افراد هنجار 50/2 تا 12/7 دسی بل بود. در بررسی مشابهی توسط Cox و McCormick ( 1987)، آستانه های بلندگو در محدوده 10 دسی بلی آستانه های گوشی بودند. این محققان انجام ارزیابی در این شرایط را بلامانع، و آستانه های به دست آمده را معتبر گزارش کرده اند. با این حال، بعضی از مولفان میزان تفاوت در حد پنج دسی بل را مجاز می دانند. به نظر Cornelisse و Moroso ( 1990) برای کاهش تاثیر بالقوه نویز محیط بر نتایج آرمون، بهتر است از گروهی از افراد کم شنوا برای ارزیابی بیولوژیک استغاده شود. به این ترتیب مقایسه آستانه های تحت گوثس و میدان صوتی در 17 فرد دچار کم شنوایی نیز انجام شد. در افراد کم شنوا تفاوت نتایج گوشی_بلندگو در اغلب فرکانس ها کمتر از پنج دسی بل بود که مشابه نتایج بررسی Cornelisse و Moroso بود. بنابراین به نظر می رسد نتایج مربوط به افراد کم شنوا از اعتبار بالاتری برخوردار بوده و نویز محیط بر آستانه شنوایی افراد هنجار اثر می گذارد.
میانگین آستانه های ASSR بدون سمعک 62/4 تا 41/10 دسی بل بالاتر از آستانه های رفتاری، و میانگین آستانه های ASSR با سمعک نیز 5/2 تا 8 دسی بل بالاتر از آستانه های رفتاری بود. برخلاف انتظار، تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR در حالت با سمعک کمتر از حالت بدون سمعک بود که ممکن است ناشی از اثر پردازش های سمعک بر پاسخ باشد. در مطالعات قبلی تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR با و بدون سمعک مقایسه نشده است و اطلاعات محدودی در این زمینه وجود دارد. در بررسی حاضر تفاوت آستانه های ASSR و رفتاری با سمعک در 5/93 درصد افراد >15 دسی بل بود که کمتر ار تفاوت گزارش شده در مطالعه Picton و همکاران ( 1998) بود. بنابراین در صورت استفاده از آستانه های ASSR برای تنظیم سمعک، این میزان تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR ، ممکن است باعث تقویت بیش از حد شود. به نظر وی در صورتی که وسیله ی دیگری برای تایید عملکرد سمعک نباشد ، این میزان دقت معتبر خواهد بود.

 

مقایسه بهره کارکردی سمعک

 

به نظر می رسد با توجه به این میزان اختلاف بین آستانه های ASSR و رفتاری، اعمال اصلاحیه هایی علاوه بر اصلاحیه های اعمال شده توسط دستگاه لازم باشد تا تفاوت بین استانه های رفتاری و ASSR کمتر شود. در این مطالعه تفاوت آستانه های ASSR و رفتاری بدون سمعک در 5/88 درصد افراد 15> دسی بل بود که مشابه نتایج سایر مطالعات بود. طبق مطالعه ی Rance ( 2008) کلا تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR در فرکانس های بالاتر کمتر است. در بررسی حاضر میانگین تفاوت رفتاری ASSR در فرکانس 500 و 4000 هرتز کمتر و در 1000 و 2000 هرتز بیشتر بود. اگرچه کمتر بودن تفاوت در 4000 هرتز با نتایج Rance همخوانی دارد، ولی در فرکانس 500 هرتز با نتایج آنان متناقض بود. البته در بعضی بررسی ها از جمله Hsu و همکاران (2003) و Dimitrijevic و همکاران (2002) نتایجی شبیه به بررسی حاضر مشاهده می شود. در بررسی حاضر روند تغییرات ضریب همبستگی تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR (با و بدون سمعک) با آستانه ی شنوایی چندان منظم نبود که با نتایج بدست آمده در بعضی مطالعات همخوانی ندارد. البته ضریب همبستگی در بیشتر فرکانس ها ( به جز 500 هرتز) منفی بود که ارتباط معکوس بین PTA و تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR را تایید می کند. کاهش تفاوت رفتاری و ASSR با افزایش آستانه شنوایی احتمالآ مربوط به رکروتمنت در افراد دچار کم شنوایی بود. در مطالعه Picton ( 1998) نیز ارتباط معکوس بین PTA و تفاوت رفتاری و ASSR دیده نشد. وی مشاهده خود را این چنین توضیح می دهد که ASSR اگرچه فرکانس ویژه (frequency specific) است، ولی ممکن است ویژگی مکانی ( Place specificity) دقیق نداشته باشد، زیرا از پوشش ( masking) برای حذف دخالت مناطق غیرمرتبط با فرکانس محرک در غشای پایه استغاده نمی شود. ار این رو ممکن است با وجود افت زیاد شنوایی، محرک توسط مناطقی از حلزون پردازش شود که مکان ویژه آن نیست، که نتیجه آن کاهش هم زمانی عصبی و افزایش آستانه پاسخ است. دلیل عدم ارتباط منظم تفاوت رفتاری و ASSR با درجه کم شنوایی در این بررسی می تواند مشابه دلیل مطرح شده توسط Picton (1998) باشد یا دلایل دیگری مانند تغییرپذیری نتایج در میدان صوتی یا تغییرپذیری ذاتی ASSR داشته باشد.
در بررسی Picton (1998) انحراف معیار تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR در 4000 هرتز با ارائه چندفرکانسی به طور قابل ملاحظه ای بیش از سایر فرکانس ها بود که با ارائه تک فرکانسی کاهش پیدا کرد. انحراف معیار تفاوت آستانه ها در بررسی حاضر به حالت ارائه تک فرکانسی شباهت بیشتری داشت. ارائه چند فرکانسی اثری بر ASSR ثبت شده با محرک های با شدت متوسط (60 دسی بل) و یا ASSR افراد هنجار ندارد، اما ارائه ی همزمان محرک ها در سطوح بالا آستانه را به ویژه در فرکانس های بالا افزایش می دهد که این افزایش در ASSR با سمعک بارزتر است. دلیل این مسئله احتملا شکل غیر طبیعی منحنی های کوک عصبی در حلزون آسیب دیده است، که در سمت فرکانس های پایین شیب کمتر و پهنای بیشتری داشته و در نتیجه حساسیت بیشتری به فرکانس های پایین پیدا می کند. در نتیجه، در صورت ارائه ی چندفرکانسی، فرکانس های پایین تر در پاسخ فرکانس های بالاتر مداخله خواهد کرد.
بین بهره کارکردی سمعک با بهره ASSR در هیچ کدام از فرکانس ها تفاوت معنی دار وجود نداشت. در کل، تفاوت بهره ها با افزایش فرکانس بیشتر می شود. میانگین تفاوت بهره کارکردی و بهره ASSR 43/2 دسی بل بود که کمتر از میانگین تفاوت آستانه های بدون سمعک (19/6 دسی بل) و با سمعک (33/4 دسی بل) بوده و همچنین تغییرات کمتری در فرکانس های متفاوت داشت.

در بررسی حاضر بلندگو در فاصله ی 30 سانتی متری گوش قرار می گرفت. معمولا در ادیومتری میدان صوتی فاصله ی مرکز بلندگو از مرکز سر بیمار مرز بین میدان نزدیک و میدان دور یعنی حدود یک متر است. دلیل استفاده از فاصله ی 30 سانتی متری در بررسی حاضر این بود که حداکثر خروجی تقویت کننده صوتی مورد استفاده در فاصله یک متری حدود 80 دسی بل بود. با توجه به اینکه بعضی از افراد آستانه های شنوایی حدود 80 دسی بل داشتند، در صورت استفاده از فاصله یک متری خروجی بلندگو برای ارائه سیگنال در این سطوح بالا محدود شده و سیگنال دچار اعوجاج می شد (این امر مشابه اتفاقی است که هنگام ارائه یک سیگنال قوی به یک مدار برش قله رخ می دهد و باعث اعوجاج در خروجی سمعک می شود). بنابراین لازم بود فاصله بلندگو با گوش کمتر ار یک متر باشد. برای محدود کردن مداخله بازآوایی و نویز محیط، مطلوب بود فاصله مولد و گوش کم باشد. فاصله 10 سانتی متری مطلوب ترین است ، ولی قرار دادن هر گونه مولد در این فاصله نزدیک، باعث مداخله میدان مغناطیسی بلندگو در مدارات سمعک می شود.
از محدودیت های روش مورد استفاده در بررسی حاضر این بود که صرفآ اطلاعات آستانه ای به دست می آمد و امکان بررسی سطوح فوق آستانه ای وجود نداشت، در حالی که این ارزیابی ها برای تنظیم سمعک کاملا ضروری هستند.
به دلیل لزوم مقایسه آستانه های رفتاری با ASSR، این بررسی در افراد بزرگسال انجام شد. با توجه به اینکه هدف نهایی، استفاد از این روش در تایید سمعک افراد سخت آزمون است، پیشنهاد می شود در آینده نوزادان دچار کم شنوایی مورد بررسی قرار گیرند و با به دست آوردن مقادیر هنجار، بتوان به ضرایب اصلاحی دست یافت که قبل ار تنظیم سمعک براساس آستانه های ASSR روی این آستانه ها اعمال شوند.


نتیجه گیری


تفاوت بهره ی کارکردی و بهره ی ASSR کمتر از تفاوت آستانه های رفتاری و ASSR بود و تغییرات آن در فرکانس های متفاوت کمتر است. بنابراین شاید بهتر باشد که به جای استفاده از آستانه های ASSR برای تنظیم سمعک افراد سخت آزمون از بهره ASSR استفاده شود.


سپاسگزاری


در پایان از همکاران محترم گروه شنوایی شناسی دانشگاه علوم پزشکی تهران، به ویژه جناب آقای حسن حدادزاده نیری، و همچنین شرکت تجهیزات پزشکی و توانبخشی پژواک آوا، و توانخواهان سازمان بهزیستی که کمال همکاری را در اجرای این پژوهش داشتند تشکر و قدردانی می شود.

 

REFERENCES
1. Roeser RJ, Clark JL. Pure-tone tests. In: Roeser RJ, Valente M, Hosford-Dunn H, editors.Audiologydiagnosis.2nded.NewYork: Thieme; 2007. p. 238-60.
2. Katz J. Handbook of clinical audiology. 4th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1994.
3. Lin YH, Ho HC, Wu HP. Comparison of auditory steady-state responses and auditorybrainstem responses inaudiometricassessment of adults with sensorineural
hearing loss. Auris Nasus Larynx.
2009;36(2):140-5.
4. Stroebel D, Swanepoel de W, Groenewald E. Aided auditory steady-state responses in infants. Int J Audiol. 2007;46(6):287-92.
5. Dillon H. Hearing aids. 2nd ed. London: Thieme Medical Pub; 2001.
6. Rance G. The auditory steady-state response: generation, recording, and clinical applications. 1st ed. San Diego: Plural Publishing Inc; 2008.
7. Ozdek A, Karacay M, Saylam G, Tatar E, Aygener N, Korkmaz MH.Comparison ofpure toneaudiometry and auditory steadystateresponses in subjects with normalhearing and hearing loss. Eur ArchOtorhinolaryngol. 2010;267(1):43-9.
8. BSI. Acoustics. Reference zero for thecalibration of audiometric equipment.Reference threshold of hearingunderfreefieldand diffuse-field listening conditions. BS
EN ISO 389-7;1998.
9. Cox RM, McCormick VA. Electroacoustic calibration for sound field warble tone thresholds. J Speech Hear Disord.
1987;52(4):388-92.
10. Cornelisse LE, Moroso MJ. Test conditions, stimuli, and calibration values forsound fieldtesting. JSLPA/ROA. 1990;14(1):21-8.
11. Picton TW, Durieux-Smith A,ChampagneSC, Whittingham J, Moran LM, Giguère C, et al . Objective evaluation of aided thresholdsusing auditory steady-state response. J Am Acad Audiol. 1998;9(5):315 - 31.
12. Picton TW, Dimitrijevic A, Perez-Abalo MC,Van Roon P. Estimatingaudiometricthresholdsusing auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol.
2005;16(3):140-56.
13. Herdman AT, Picton TW, Stapells DR. Place specificity of multiple auditorysteady-stateresponses. J Acoust Soc Am.
2002;112(4):1569-82.
14. Ryan A, Dallos P, McGee T.Psychophysicaltuning curvesandauditory thresholds after hair cell damage in the chinchilla. JAcoustSoc Am. 1979;66(2):370-8.
15. Dillon H, Walker G. Comparisonof stimuliused in sound field audiometric testing. JAcoust Soc Am. 1982;71(1):161-72.